Aspectos generales.
La
infección por T. gondii es una zoonosis que se encuentra mundialmente
distribuida y esto la distingue de otras parasitosis que afectan sobre todo a
los países tropicales, y no son endémicas en los países desarrollados. Sin
embargo, hay variaciones en la prevalencia entre las diversas regiones
geográficas del mundo. Estas variaciones parecen correlacionarse con la
alimentación y los hábitos higiénicos de las personas, lo cual soporta la
ruta oral como el mecanismo más impor- tante de transmisión. Por esto, las
diferencias existentes entre los sistemas de crianza de animales para consumo
humano, los sistemas de riego de aguas en los cultivos, las costumbres
alimentarias de los grupos humanos, y las condiciones higiénicas generales,
juegan un papel funda- mental en la transmisión de las infecciones por T.
gondii en cada zona geográfica. Ciertas temperaturas y humedades favorecen la
maduración y la supervivencia de los ooquistes. Los climas muy fríos o muy
calientes o secos son adversos para el parásito. No existen diferencias en la
seroprevalencia de la infección entre ambos géneros, pero aumenta con la edad
por el riesgo acumulado de exposición.
Los
seres humanos se pueden infectar generalmente por dos rutas:
- Por ingestión o
manipulación de carne cruda o mal cocida (en especial cerdo y cordero)
que contienen quistes tisulares,
y/o
- Por ingerir agua,
vegetales, frutas o también otros elementos (tierra o arena) contaminados
con ooquistes que se excretan en las heces de felinos con la infección.
Casi todas las infecciones pasan inadvertidas en la clínica, lo que hace
difícil establecer la ruta específica de transmisión. Recientemente se han
descrito en seres humanos varios brotes epidémicos asociados con el con- sumo
de agua no filtrada, y parece que este modo de trans- misión es más común de
lo que se estima.
La
transmisión en la lactancia o transmisión directa de humano a humano no se ha
descrito, excepto la que ocurre de la madre al feto en el curso de la
infección aguda durante el embarazo. En esta infección, la placenta puede ser
infectada, y de allí puede infectar al feto. Se cree que cuando ocurre la
infección placentaria, puede persistir durante toda la gestación, lo cual
pone a riesgo al feto en el resto del embarazo19.
La
infección materna antes del embarazo no supone riesgo para el feto; sin
embargo se han descrito excepcio- nalmente transmisiones en mujeres que se
infectaron por lo menos dentro de 3 meses antes de la concepción.
Ahora si, hablemos del embarazo.
Fuentes de la infección por T. gondii
durante el embarazo.
El
factor de riesgo que más predecía la infección aguda en las mujeres
embarazadas era el consumo de carnes mal cocidas de cordero, res y animales de
caza. Asimismo, el contacto con tierra y el viajar fuera de Europa y Norte
América eran factores asociados. El contacto con gatos no fue un factor de
riesgo. Entre 30% y 63% de la infección en distintos centros se atribuyeron al
consumo de carnes mal cocinadas o curadas (como salami) y entre 6% y 17% por
contacto con tierra.
En
un reciente estudio de casos y controles sobre factores de riesgo en mujeres
embarazadas en Armenia (Colombia) se observó que los factores de riesgo más
importantes fueron: el consumo de carnes mal cocidas, seguido por tomar bebidas
que se preparaban con agua sin hervir, y el contacto con gatos jóvenes
(menores de 6 meses); además, el consumo de agua purificada en botella era un
factor protector contra la infección .
Riesgo de la infección durante el
embarazo.
El riesgo de la infección por T. gondii
durante el embarazo en una población determinada depende de:
1. La circulación del parásito en el medio y la comunidad.
Esto
se puede reflejar en los cambios de la prevalencia de la infección por T.
gondii en la población general en el curso de los años.
2.
El riesgo que tienen la mujeres susceptibles de adquirir la infección en el
curso del
embarazo
(incidencia de infección durante el embarazo)
Riesgo de transmisión de la madre al
feto.
El
riesgo de la TC en los neonatos se relaciona directamente con tres factores:
1. La incidencia de la infección aguda en las mujeres
durante
el embarazo,
2.
La edad gestacional en la que la mujer embarazada
adquirió
la infección y,
3.
Los programas de salud pública instituidos para preve-
nir,
diagnosticar y tratar la infección durante el embarazo. Se discutirá este
último factor en la sección de prevención.
La prevalencia mundial de la TC en
recién nacidos
Puede
variar de 1 a 10 por 10,000 nacidos vivos (NV), sin embargo varía según el
área geográfica: Suecia: 1/10,000 NV, Brasil: 3/10,000 NV, Francia: 10/10,000
NV)2,19,24. En Colombia se estima que podría estar entre 2 y 10 por cada 1000
NV, lo que representa de 600 a 3000 niños que nacen cada año con infección
congénita 1 . Recientemente un estudio en Armenia (Quindío) demostró una
alta preva- lencia entre 0.2% y 0.8% .
El
riesgo de TC varía mucho de acuerdo con el momento de la gestación cuando la
madre se infecta. Si ocurre dentro de las dos primeras semanas de embarazo, el
riesgo es muy bajo, pero aumenta a medida que avanza la gravidez.
Diferentes
trabajos concluyen que durante el primer trimestre puede variar de 3% a 11%, en
el segundo trimestre de 16% a 30% y para el tercer trimestre puede ser de 30% y
más de 60%. Así, el riesgo global de transmisión es 29%, pero depende sobre
todo de la edad gestacional en el momento de la infección materna.
Riesgo de secuelas clínicas en el niño
infectado congénitamente .
El riesgo de transmisión materno-fetal y el
riesgo de secuelas en el feto se relacionan de modo inverso con la edad del
embarazo. Las infecciones tempranas de la madre en la primera mitad, tienen
menor riesgo de transmisión materno-fetal, pero si se contamina el feto,
podrá resultar en infección congénita severa, muerte fetal in útero o
aborto espontáneo. Por el contrario, en las infecciones maternas tardías en
el embarazo, si el feto se infecta, por lo general resulta en neonatos que
parecen normales. La frecuencia de infección subclínica en neonatos puede ser
tan alta como 85%. Esta infección por rareza se descubre, y si no se trata a
tiempo, algunos de ellos desarrollarán coriorretinitis en la segunda o terce-
ra décadas de la vida.
El
riesgo de desarrollar por lo menos uno de los signos clínicos clásicos
(calcificaciones intracraneales, coriorre- tinitis y/o hidrocefalia) antes de
los tres años de edad en el niño congénitamente infectado, tiene una
asociación muy fuerte con el momento de la seroconversión maternaEste riesgo
disminuye de 61% (IC 90% 37%-83%) si la infección ocurrió entre las semanas
13 a 25 (IC 90% 19%- 31%), si la infección fue a la semana 26, y a 9% (IC 90%
4%-16%) si la infección ocurrió en la semana 36.
Riesgo de signos clínicos en niños
expuestos a la infección materna.
Para
una mujer embarazada con diagnóstico de infección aguda, el conocimiento de
los riesgos de secuelas clínicas en su hijo es importante; sin embargo, debe
decidir primero si se somete al diagnóstico prenatal para confirmar o
descartar que el feto esté infectado.
Manifestaciones clínicas de la infección en
el embarazo
Casi
90% de las infecciones agudas por toxoplasmosis en la mujer embarazada pasan
inadvertidas. Los signos y síntomas con frecuencia son tan leves que las
mujeres ni siquiera los recuerdan al dar a luz a un recién nacido con
toxoplasmosis congénita . La manifestación clínica más común es la
linfadeno- patía, que compromete más a menudo las regiones linfáticas
cervical y sub-occipital, donde hay aumento discreto de tamaño. Los ganglios
suelen ser de firmeza variable, no supuran y no duelen. Por todo esto a veces
la paciente se los encuentra casi de modo accidental. Por rareza puede
desarrollarse una linfadenopatía difusa y en ocasiones se puede presentar con
fiebre de bajo grado, adinamia, malestar general y cefalea. En algunos casos la
linfadeno- patía puede persistir varios meses o recurrir. Se cree que cuando
aparece la linfadenopatía la infección ha ocurrido entre 4 y 8 semanas antes3,19.
Este dato clínico es impor- tante para sospechar el posible momento de
infección. El riesgo de transmisión al feto no depende de la aparición de
síntomas en la madre durante la gestación.
Es
posible que una mujer con una infección latente o crónica por T. gondii pueda
mostrar una reactivación en forma de coriorretinitis durante su embarazo. Esta
reacti- vación no significa riesgo para el feto35.Parece que la infección se
reactiva de manera local sólo en estructuras intraoculares. Las pacientes
embarazadas con enferme- dad avanzada por VIH, sí pueden hacer la
reactivación sistémica de una infección latente y causar infección fetal,
aunque el riesgo de presentarse es bajo.
Manifestaciones clínicas de la infección en
el recién nacido.
La
toxoplasmosis congénita tiene una amplia variedad de presentaciones clínicas;
sin embargo, se podría condensar en estos cuatro grupos:
- Una enfermedad neonatal
manifiesta en el momento
de
nacer.
- Una enfermedad leve o
severa que se evidenciaPara ampliar la información haz click aquí
durante
los primeros meses de vida del niño.
- Una secuela o una recaída
de una infección no diagnosticada, que puede aparecer durante la infancia
o la adolescencia.
- Una infección subclínica,
con una prueba serológica que confirma o demuestra la infección.
En
el primer grupo son indudables la infección y sus consecuencias, pero en los
otros grupos, las secuelas definitivas de la infección, presentes después en
la vida, pueden ser muy inciertas, en especial si estos niños no se han
diagnosticado y tratado a tiempo. En diferentes estudios la frecuencia de la
presentación clínica de cada grupo es muy variable, pues depende del tiempo
de seguimiento que se le haya ofrecido a los niños.
Es
probable que si los niños infectados sólo se evalúan en el momento de nacer,
la mayoría estarán asintomáticos, pero si se hace una evaluación en edades
mayores, esta probabilidad cambie. Este fenómeno es fundamental para entender
y calcular el verdadero impacto de la infección congénita en una población. Aproximadamente
85% de los recién nacidos con TC son subclínicos al nacer.
Tratamiento de la infección por T. gondii
en la embarazada.
El
tratamiento de la infección en la mujer embarazada no es necesario para ella.
Se administra para prevenir y/o tratar la infección por T. gondii del feto.
Este tratamiento a la mujer embarazada con infección por toxoplasma podría
reducir la incidencia y severidad de la infección fetal.
Laura Catalina Bohórquez Piñeros
U.D.C.A
Facultad de Medicina
